Но эти достижения касаются только одного – биохимического – аспекта мигрени. Что можно сейчас сказать о других – сосудистом и электрофизиологическом – аспектах, важность которых была ясна даже Лайвингу? Что можно сказать о физиологической основе мигренозной ауры, а также о головной боли? Лэшли, измеряя скорость перемещения края собственной мигренозной скотомы, пришел к выводу, что эта скорость проявляет корреляцию со скоростью распространения в коре головного мозга волны возбуждения, за которой следует волна торможения. Эта скорость равна приблизительно 2–3 мм в минуту. Процесс распространения такой волны у человека никогда не наблюдали, но Леауну удалось в эксперименте наблюдать подобный процесс, названный им «распространяющимся подавлением», на открытом мозге подопытных животных. В начале семидесятых годов Олесен в Дании, используя новую методику измерения мозгового кровотока с помощью радиоактивных меток, обнаружил в головном мозге медленно распространяющиеся по поверхности зрительной коры волны замедления кровотока. Скорость этого распространения была равна как раз 2–3 мм в минуту. Итак, было показано, что такой процесс действительно происходит в человеческом мозге, но открытым остался вопрос о том, является ли распространяющаяся волна подавления причиной уменьшения микроциркуляции или ее следствием. Только в последние один-два года стало возможным измерять сквозь кости черепа напряженность электромагнитного поля головного мозга. Было показано, что магнитная волна с быстрыми пиками возбуждения на ее переднем фронте и медленными пиками на заднем фронте действительно во время мигренозной ауры пересекает зрительную кору со скоростью 2–3 мм в минуту. Тем самым было наконец объективно подтверждено, что «распространяющееся подавление» существует и у человека и именно оно является непосредственной причиной уникального коркового феномена ауры [61] .

Но, как было ясно уже Лайвингу и Говерсу, мигрень в отличие от ауры возникает отнюдь не в коре, а скорее является результатом патологической активности или реактивности в глубинах ствола головного мозга. Я всегда и сам это чувствовал, исходя из общих клинических и биологических соображений: должны существовать мощные медленные потенциалы, зарождающиеся в стволе и проецирующиеся оттуда «вверх» и «вниз» по нервной системе. Первое доказательство моей правоты – это причудливые, отличавшиеся огромной амплитудой, медленные потенциалы действия, зарегистрированные магнитоэнцефалографом. Это было первое прямое свидетельство о том, что какие бы сосудистые изменения ни происходили при мигрени, сама она является прежде всего нейронным феноменом, возникающим из-за патологической активности нейронов в глубине мозга. Можно ли воочию показать существование в нем таких нейронов? Можно ли документально подтвердить их участие в возникновении мигрени? Ответы на эти вопросы были даны многими учеными, но главную роль сыграли Нил Раскин из Калифорнийского университета в Сан-Франциско и Джеймс Ланс из Университета Нового Южного Уэльса в Сиднее, Австралия.

Американский ученый, как и его австралийский коллега, в первую очередь интересовался болью, в частности ее «воротным» механизмом, недавно выявленной модулирующей системы восприятия боли, нисходящей в спинной мозг из ствола головного мозга. Нейрохирурги обнаружили, что иногда удается значительно уменьшить боль в пояснице и нижних конечностях (но не боль в затылке и шее), имплантируя электроды в ствол мозга и стимулируя нейроны серого вещества, окружающего водопровод. Многие больные при включении электродов начинали страдать настоящей мигренью с сильной пульсирующей болью в одной половине головы (как правило, с той же стороны, на которой находился электрод), рвотой и зрительными расстройствами. Это действительно была истинная мигрень, приступ которой можно было купировать внутривенным введением дигидроэрготамина. Но самое интересное заключалось в том, что эти больные никогда раньше не страдали мигренью. Это был первый случай приобретенной или экспериментальной мигрени – мигрени, возникшей вследствие искусственного электрического возбуждения так называемых нейронов шва в стволе мозга имплантированными в мозг электродами. Возбуждающий электрод заставлял нейроны разряжаться, и эти разряды вызвали типичную мигрень. Сразу возник законный вопрос: не является ли спонтанное повышение электрической активности нейронов ядер шва причиной естественно возникающей мигрени?

Дополнительные исследования, проведенные Лансом на мозге обезьян и кошек, показали, что электрическое или химическое раздражение этих ядер приводит к сосудистым изменениям, характерным для мигрени. Далее, Ланс показал, что эти ядра ствола мозга, помимо проекций, направленных вверх, к коре мозга, отдают также нисходящие проекции к воротной системе боли, соединяющей ствол со спинным мозгом, три верхних сегмента которого, возможно, образуют «центр головной боли». Обычно у больных отмечается продромальный период – тревожность, иногда душевный подъем, – возникающий за несколько часов до наступления ауры, и это позволяет предположить участие в процессе механизмов более высокого порядка, механизмов, действующих в гипоталамусе или промежуточном мозге. Видимо, происходящие там процессы и запускают всю последовательность событий.

Каким же образом взаимодействие всех этих разнообразных механизмов приводит к запуску последовательности событий приступа классической мигрени? Самую общую гипотезу выдвинул Ланс (см. Ланс, 1982). Автор полагает, что весь процесс зарождается в гипоталамусе либо вследствие врожденной периодичности его активности, либо под действием сенсорных стимулов, поступающих из коры. Возникшие в гипоталамусе импульсы направляются каудально, в серое вещество, окружающее водопровод, то есть к ядрам шва, а отсюда они могут влиять на микроциркуляцию в коре, вызывая сужение сосудов и появление «распространяющегося подавления» в коре (то есть провоцируют начало фазы ауры мигренозного приступа) и в то же время угнетая восприятие боли путем закрытия (энкефалинергических) «ворот» в спинном мозге.

Эта фаза, определяемая повышенной активностью нор-адренергической и серотонинергической систем ствола мозга, сменяется фазой угнетения моноаминовой передачи, вследствие чего происходит открытие «болевых ворот» в спинном мозге, и на голову обрушивается сдерживаемая до этого боль. Одновременно открываются афферентные пути передачи ощущений различной модальности, что приводит к характерному для мигрени нестерпимому усилению зрительной, слуховой и обонятельной стимуляции.

Одновременно замыкаются несколько порочных кругов. Схождение в спинном мозге афферентных волокон трех верхних шейных нервов с нисходящим трактом тройничного нерва означает, что боль может начать циркулировать от шеи к вискам и обратно. Кроме того, импульсы тройничного нерва посредством нервно-сосудистого рефлекса приводят к дальнейшему увеличению экстракраниального кровотока. Это приводит к усилению боли и к еще большему расширению сосудов, мигрень попадает в порочный круг неуклонного ухудшения, в круг самосохранения, столь для нее характерного. Таким образом, устранение или облегчение мигренозной боли не сводится просто к уменьшению страдания; необходимо разорвать порочный круг, формируемый болью посредством сосудистого рефлекса тройничного нерва.

В этой гипотезе мы видим удачный синтез всех трех главных элементов, участвующих в возникновении мигрени; мы видим, как все эти три элемента, действуя в унисон, создают некое единое целое – приступ мигрени. Мы видим также, что воздействуя на критическое звено – то есть на первичный процесс в стволе головного мозга, – можно предупредить приступ мигрени или изменить его течение.

Давайте, однако, вернемся к роли нейротрансмиттеров. Есть по меньшей мере полдюжины нейротрансмиттеров, принимающих непосредственное участие в возникновении мигренозного приступа: норадреналин, ацетилхолин, допамин, гистамин, гамма-аминомасляная кислота (ГАМК), энкефалины и 5-гидрокситриптамин (серотонин). Доказано, что на действие всех этих трансмиттеров можно влиять различными лекарствами, и поэтому до недавнего времени больным приходилось назначать по три-четыре лекарства, в особенности тяжелым больным. Эту практику Ланс назвал «дикой полипрагмазией».

Однако рамки и безопасность такой полипрагмазии значительно расширились после публикации в журнале «Мигрень» оригинальной статьи, в которой для купирования острого приступа рекомендуется назначать эрготамин, но избегать применения метисергида как лекарства, прием которого чреват многочисленными побочными эффектами.

Если у больного один приступ мигрени в месяц или меньше, то лечение показано только в момент приступа. Профилактическое лечение назначается в случаях, когда у больного бывает два или больше приступа в месяц. Иногда назначают сочетания из двух или больше лекарств. Все лекарства больной должен принимать под врачебным наблюдением.