Шрифт:
Обстоятельства и условия, которые следует учитывать, так многочисленны и разнообразны, что для начала мы попытаемся их классифицировать, чтобы облегчить изложение. Категории, которыми мы будем руководствоваться, не являются формальными и не отличаются строгостью. Ради живости повествования я счел возможным в некоторых местах прибегать к разговорному языку.
Этим понятием мы обозначим возникновение приступа мигрени в ситуации, которая активирует, возбуждает, раздражает и тревожит организм [36] . Среди возбуждающих условий мы выделяем следующие: свет, шум, запахи, суровый климат, физическую нагрузку, волнение, сильные эмоции, соматическую боль и действие определенных лекарств. В эту же категорию следует включить внутреннее возбуждение, за которым следует мигренозная реакция, – возбуждение, обусловленное продромами и аурами. Надо понимать, что этот список отнюдь не претендует на полноту.
36
Подобная смешанная совокупность разных возбуждающих обстоятельств способна провоцировать множество аналогичных реакций, например сенную лихорадку. Как в этой связи писал о себе Сидней Смит: «Слизистые оболочки до того раздражительны, что свет, пыль, возражение, нелепое замечание, косой взгляд – да все что угодно – заставляют меня чихать».
Свет и шум
Многие пациенты утверждают, что яркий свет и громкий шум вызывают у них приступ мигрени. Особое значение больные придают интенсивности и длительности действия провоцирующего фактора, его невыносимости, раздражению, предшествующему приступу. У больного возникает неудержимое желание избавиться от неприятного переживания и найти место с более тусклым освещением. Многие больные приходят на прием в темных очках, а самые продвинутые хорошо знают слово «фотофобия». Самая распространенная жалоба у больных, чувствительных к свету и шуму, – невозможность пребывания на залитых солнцем пляжах с видом на сверкающий в солнечных лучах океан и в мастерских, освещенных открытыми неоновыми лампами. Некоторые больные жалуются, что не могут смотреть кино и телевизор.
Что касается последней жалобы, то здесь речь идет о непереносимости мигающего света, как весьма специфического провоцирующего фактора. У этого феномена, вероятно, есть свой особый механизм, который мы рассмотрим ниже в этой главе.
Запахи
Мы уже упоминали о том, что в некоторых случаях в ходе мигренозной ауры возникают обонятельные галлюцинации. Кроме того, во время приступа может происходить усиление и извращение восприятия запахов вплоть до полной их непереносимости. Эти феномены, без сомнения, служат основанием множества фантастических и вводящих в заблуждение историй о том, что запахи провоцируют приступы мигрени. Тем не менее такое тоже может случаться, и многие внимательные и надежные больные отмечают, что обладают врожденной или приобретенной повышенной чувствительностью к некоторым запахам (почему-то в этой связи часто упоминают деготь) или к «неприятным» запахам вообще. Таких историй очень много в образных описаниях старой литературы. Лайвинг, например, приводит такие слова одного из своих больных:
«…Выдающийся ученый, врач госпиталя, не может присутствовать на патолого-анатомических вскрытиях, так как в прозекторской у него немедленно начинается рвота и приступ мигрени. То же самое происходит с ним, если не проветрить палату, в которой он намерен сделать обход» [37] .
Плохая погода
Представляется, что любые климатические крайности могут стать причиной приступа мигрени или, во всяком случае, их могут считать такой причиной. Классические примеры – грозы и сильный ветер, и есть множество больных, утверждающих, что могут, как ясновидящие, предсказывать метеорологические катаклизмы, и клянутся, что могут предсказать приход хамсина или санта-аны или приближающуюся грозу по начинающемуся приступу мигрени. Одна моя коллега рассказывала, что в детстве, проведенном в Швейцарии, она страдала приступами мигрени, которые случались в ежегодный сезон дующих в Цюрихе сильных юго-западных ветров. Когда сезон заканчивался, проходили и приступы.
37
этой связи волей-неволей вспоминаются многие еще более странные и уникальные ситуации и условия, которые, как полагают, могут спровоцировать приступ мигрени. В таких случаях извращенная истинная органическая чувствительность имитируется тем, что Лайвинг назвал бы «патологической привычкой», то есть, по сути, условным рефлексом. Можно при этом вспомнить больных «розовой лихорадкой», у которых контакт с бумажной розой вызывает неудержимый приступ чихания.
У других больных с менее экзотическими реакциями приступы мигрени происходят в жаркую или влажную погоду. В данном случае влияние внешних факторов может быть истолковано по-другому: вероятно, погода способствует возникновению беспокойства и плохого настроения, что благоприятствует рецидиву мигрени.
Физическая нагрузка – волнение – эмоция
Чрезвычайная физическая нагрузка (которая по своей природе имеет как физиологическую, так и психологическую составляющую) часто упоминается в литературе и историях болезни как уникальная причина приступов мигрени у молодых пациентов. Характерно, что приступ начинается вскоре после окончания нагрузки и намного реже во время ее выполнения. Можно вспомнить уже упоминавшегося больного (история болезни № 25), у которого классическая мигрень в сочетании с параличом лицевого нерва возникала только после тяжелого кросса по пересеченной местности.
Чрезвычайно сильные эмоции своей способностью провоцировать приступы мигрени превосходят все другие острые факторы. У многих больных – особенно у больных с классической мигренью – сильные эмоции вызывают приступы мигрени в подавляющем большинстве случаев. Лайвинг пишет: «При этом не важно содержание переживаемой эмоции, главное, чтобы она была достаточно сильной». Думаю, однако, что в данном случае наше суждение может быть и более конкретным. На практике мы видим, что самым частым из провоцирующих факторов этой категории является внезапная вспышка ярости, хотя у молодых пациентов таким фактором может быть испуг (паника). Внезапный душевный подъем (в момент торжества или неожиданного везения) может произвести аналогичный эффект.
Такие реакции парадоксальны в том отношении, что могут захватывать человека в самый разгар возбуждения или немедленно после достижения его пика. Существует множество клинических параллелей; некоторые из них могут служить «альтернативами» мигренозной реакции. В частности, надо выделить реакции, проявляющиеся нарколепсией или катаплексией (что часто происходит в ответ на ярость, оргазм или радостное волнение), «обморочными» реакциями (вазовагальными синкопами) или экстатическими состояниями (истерическим ступором) в ответ на эмоциональное потрясение – приятное или неприятное – и в более патологическом контексте реакциями «оцепенения» (как у больных паркинсонизмом) или «блока» (как это случается у больных шизофренией). Реакции такого типа характерны не только для людей, ниже мы рассмотрим разнообразные аналоги и гомологи этих реакций у животных (глава 11).
Надо отметить, что провоцирующие приступы эмоции во всех случаях надо, прибегая к терминологии Джеймса Джойса, считать «кинетическими»: они возбуждают организм и по ходу своего проявления побуждают его к действию (борьбе, бегству, выражению радости, смеху и т. д.). Эти эмоции следует отличать от «статических» эмоций (страх, ужас, жалость, восхищение и т. д.), выражающихся неподвижностью и молчанием. Такие эмоции успокаиваются медленно, в течение многих часов и заканчиваются лизисом или катарсисом. Статические эмоции крайне редко приводят к возникновению приступа мигрени.