Шрифт:
«Очень примечателен резкий переход от сильного страдания к ощущению совершенного здоровья. Человек внезапно, без видимых причин и предвестников, становится полным инвалидом, падает жертвой сильного телесного страдания, умственной прострации, галлюцинации или навязчивой идеи и остается в таком состоянии большую часть дня. Тем не менее к концу того же дня он избавляется от страдания и чувствует себя совершенно обновленным существом, он снова полностью обладает всеми своими способностями, может принять участие в развлекательном вечере, быстро собраться или участвовать в острой дискуссии».
Длительное течение, характерное для простой мигрени, когда больной день за днем страдает от невыносимого недомогания, редко встречается при приступах классической мигрени.
Подробно мы займемся частотой и провоцирующими факторами мигрени в части II, но уже сейчас можно отметить, что приступы классической мигрени следуют друг за другом с меньшей частотой, чем приступы мигрени простой, и чаще бывают наделены больше чертами неожиданного «пароксизма», нежели чертами «реакции». Это правило далеко не абсолютно, но зачастую является отличительным признаком приступов этих двух типов.
У одного и того же больного приступы отличаются определенной стереотипностью; больные классической мигренью редко страдают одновременно мигренью простой, и наоборот. Опять-таки это правило тоже знает немало исключений – мне самому приходилось наблюдать не меньше тридцати больных, страдавших приступами обоих типов. Симптомы классической и простой мигрени либо встречались одновременно, во время одних и тех же приступов, либо приступы простой мигрени чередовались с приступами классической мигрени.
Мы уже видели, что некоторые больные, предрасположенные к приступам классической мигрени, могут в какой-то момент перестать ощущать головную боль во время приступов и страдают после этого изолированными аурами (см. историю болезни № 14) [28] . Напротив, есть значительное число больных, у которых во время приступов начинает исчезать аура, а остается одна только головная боль, то есть у таких больных классическая мигрень приобретает черты простой мигрени.
При классической мигрени головная боль обычно следует за окончанием ауры и сразу достигает большой интенсивности. Боль может поражать либо одну, либо обе половины головы, появление головной боли, правда, не всегда связано с поведением ауры. В самом деле, аура может появиться снова после стабилизации головной боли. Мы видели, что стадии ауры и головной боли могут спонтанно меняться местами и отделяться друг от друга вследствие различных условий и обстоятельств (см. историю болезни № 11), эти стадии легко разделяются назначением алкалоидов спорыньи, например эрготамина, который прекращает головную боль при классической мигрени.
28
Целый ряд наблюдавшихся мною больных, много лет страдавших приступами классической мигрени, перестали страдать в периоды приступов головной болью, несмотря на то что не получали по этому поводу никакого специфического лечения. Подозреваю, что такое изменение в течении мигрени связано с внушением или явилось следствием моего повышенного интереса к симптоматике ауры при несколько меньшем интересе к компоненту головной боли.
Таким образом, у нас есть основания полагать, что классическая мигрень – это своего рода гибрид, в котором сосуществуют стадии ауры и головной боли, имеющие тенденцию к сочетанию, но лишенные сущностной связи. Следовательно, классическая мигрень является сложной нозологической структурой, состоящей из других сложных структур [29] .
Особый страх – возможно, отчасти это тот страх, о котором пишет Лайвинг, – бывает связан с отрицательными скотомами, которые воспринимаются больными не просто как дефект в поле зрения, но и как дефект самой реальности.
29
Недавно терминология была изменена, и теперь классическая мигрень называется мигренью с аурой, а простая мигрень – мигренью без ауры. Некоторые исследователи (Олесен и др., в Дании) считают, что между двумя типами мигрени есть существенная разница, касающаяся гемодинамики в сосудах головного мозга, но большинство ученых склоняется к мнению, что ни в эпидемиологическом, ни в клиническом, ни в патофизиологическом аспекте между классической и простой мигренью нет особой разницы (см. Рэнсон и др., 1991). У многих больных случаются приступы и того и другого типа, а иногда приступы сопровождаются сильным зрительным возбуждением в отсутствие ауры. Такие приступы считают промежуточными.
Это ощущение – страшное и зловещее – можно проиллюстрировать следующими историями болезни:
История болезни № 90. Больной – одаренный врач, психоаналитик – с раннего детства страдает отрицательными скотомами или приступами гемианопсии, возникающими два-три раза в год. За этими скотомами часто – но не обязательно – следует мигренозная головная боль.
Этот человек ежедневно погружается в глубины чужих душ, в их первобытные страхи – такова его профессия, но, несмотря на то что он отважно смотрит в лицо всем чудовищам подсознания, он так и не привык к своим собственным скотомам, наводящим на него чувство чего-то невыносимого, зловещего и сверхъестественного, с чем он никогда не сталкивался, несмотря на глубокое знание психиатрии. Вот что он сам говорит о своих ощущениях:
«Я сижу за столом и фиксирую взгляд сидящего напротив меня и хорошо мне знакомого пациента. Внезапно я начинаю чувствовать, что происходит что-то неладное – хотя в этот момент и не могу сказать точно, что именно. Возникает ощущение какой-то фундаментальной катастрофы, потрясения основ – чего-то невозможного и противоречащего природному порядку.
Потом до меня внезапно доходит, что у пациента исчезла часть лица – часть носа, часть щеки, левое ухо. Несмотря на то что я продолжаю слушать и говорить, взор мой цепенеет – я не могу пошевелить головой, – меня охватывает чувство страха, чувство чего-то немыслимого и невозможного. Исчезновение продолжается – обычно исчезает половина лица, а затем половина кабинета. Я чувствую, что меня парализовало, что я как будто окаменел. Мне даже не приходит в голову, что что-то случилось с моим зрением – я чувствую, что что-то невероятное происходит с окружающим миром. Мне не хочется повернуть голову и посмотреть, существует ли в действительности то, что кажется мне исчезнувшим. Мне не приходит в голову, что у меня просто приступ мигрени, несмотря на то что я уже перенес десятки таких приступов.
Нельзя сказать, что я точно чувствую, что чего-то не хватает, нет, меня скорее охватывает какое-то смехотворное сомнение. Мне кажется, что я утратил идею лица. Я «забыл», как выглядят лица – что-то как будто случилось с моим воображением, моей памятью, моим мышлением. Дело не в том, что таинственным образом исчезла половина мира, а в том, что я сомневаюсь, продолжает ли она существовать. В памяти и сознании словно возникает какая-то дыра, дыра в мире; тем не менее я не могу себе представить, что все могло провалиться в эту дыру. Это одновременно дыра и не дыра – мозг мой находится в полном смятении. У меня возникает ощущение, что мое тело – и «тела вообще» становятся нестабильными, что они могут рассыпаться, могут потерять свои части – глаз, конечность, но это не ампутация, части эти исчезают без следа, словно бы вместе с тем местом, где они должны быть. Это ужасное ощущение «пустоты в нигде» [30] .
Спустя некоторое время – вероятно, через минуту или две, которые, правда, кажутся мне вечностью, – я начинаю понимать, что это неладное происходит с моим зрением, что это его естественное физиологическое расстройство, а не гротескное, неестественное разрушение мира. Я понимаю, что это – всего лишь мигренозная аура, и меня охватывает несказанное чувство облегчения.
Но даже это знание не выправляет восприятие. В душе у меня все же остается страх, страх того, что скотома может остаться навсегда. Только после полного восстановления поля зрения исчезает чувство паники и чего-то непоправимого.
Я никогда в жизни не испытывал такого страха, как при появлении мигренозной скотомы».
30
Читаем у Гоббса: «То, что не является телом, не является частью вселенной… и так как вселенная – это все… а то, что не является телом, является ничем и не существует нигде» («Царство тьмы»).
История болезни № 91. Женщина семидесяти пяти лет страдает частыми приступами – которые называют приступами то мигрени, то эпилепсии, то мигрелепсии, – имеющими явную патофизиологическую связь с триггерным поражением, рубцом в правой теменно-затылочной области, последствием полученной в детстве травмы.
Во время приступов больной кажется, что у нее исчезает левая половина тела и все, что она видит в левой части поля зрения. Больная говорит: «На этом месте не существует ничего – остается пустота, какая-то дыра». Пустота возникает в поле зрения, в теле, в самой вселенной, в этом состоянии она не может опереться на левую ногу, так как сомневается в ее существовании, и вынуждена садиться, пока не стало совсем плохо. Во время этих приступов пациентка испытывает смертельный страх. Она чувствует, что дыра подобна смерти, она чувствует, что в один прекрасный день дыра станет такой большой, что поглотит ее целиком. Эти приступы преследуют больную с детства, но в то время ей никто не верил и называл ее врушкой.
Во время тяжелых приступов не только исчезает левая половина тела; больная теряется и перестает адекватно ощущать свое тело вообще. Она не понимает, где находится та или иная часть тела, и существует ли она.
Она чувствует, что становится нереальной (отсюда страх полного исчезновения, поглощения «дырой»). Также во время таких тяжелых приступов она не воспринимает смысл увиденного (зрительная агнозия), в частности она иногда теряет способность узнавать лица близких и знакомых людей – либо их лица кажутся ей «другими» или, чаще, люди становятся «безликими», например лица теряют всякое индивидуальное выражение (прозопагнозия). В самых тяжелых случаях нарушение узнавания распространяется и на голоса – больная их слышит, но они теряют тональность, выразительность и, наконец, становятся совершенно неузнаваемыми и бессмысленными. Возникает своего рода слуховая агнозия.
Такие дефекты восприятия доходят до степени полного мрака и безмолвия – как в случаях, описанных Говерсом, – и больная могла бы сказать, что совершенно теряет сознание, хотя, по сути, это всего лишь диссоциация чувств, в которую она погружается все глубже и глубже, теряя в конце концов способность к восприятию внешнего мира и окунаясь в полное бесчувствие. Нет ничего удивительного, что такие приступы вызывают сильнейший страх и чувство, переживаемое, как наступление смерти.
Слово «скотома» в переводе с греческого означает «темнота» или «тень», и из вышеприведенной истории болезни мы можем вывести кое-какие заключения относительно качеств этой тени. В случае двусторонней скотомы ощущения больного могут быть еще более пугающими; так, двусторонняя центральная скотома приводит к прекращению восприятия середины поля зрения, то есть середины картины окружающего мира. Лица в таких случаях представляются больному кругом плоти, окружающим пустое место – само лицо оказывается как бы выбитым из головы.